Нарушение дренажной функции предстательной железы у пациентов с хроническим симптоматическим простатитом (для специалистов)

Подготовка к исследованиям и их выполнение проводилось по стандартным методикам. Уточняющая процедура – 4 массажа ПЖ, выполняемые с кратностью 3 раза в неделю, с исследованием секрета простаты после 4-й процедуры.

Результаты микробиологического исследования считались положительными:

• тест Stamey-Meares - 10-кратное и более увеличение микробного числа в 3-й и/или 4-й порциях в сравнении со 2-й порцией, а также обнаружении бактерий в 3-й и/или 4-й порциях при отсутствии их в во 2-й порции;
• тест Nickel - 10-ти и более кратное увеличение количества бактерий в постмассажной моче (2-я порция) в сравнении с предмассажной мочой (1-я порция), а также обнаружение бактерий во 2-й порции при стерильной 1-й порции.

Общие данные. Всего было обследовано 309 пациентов с хроническим тазовым болевым синдромом в возрасте от 19 до 60 лет. Средний возраст пациентов составил 34,1±2,4 года. Длительность заболевания от 3 до 120 месяцев, средняя продолжительность симптомов – 17,4±5,1 месяцев. Средний индекс симптомов ХП по шкале NIH-CPSI составил 14,7±3,2 баллов.

Секрет простаты. Исследование секрета простаты выполнено всем 309 пациентам. У 111 пациентов (36%) были выявлены воспалительные изменения (> 10 лейкоцитов). По результатам первичного однократного микроскопического исследования секрета простаты пациенты были разделены на 3 группы (Таблица 1).

Пациентам с количеством лейкоцитов в секрете простаты более 15 (3 группа) выполнялось микробиологическое исследование - 2-стаканный тест Nickel или 4-стаканный тест Stamey-Meares. Пациентам с количеством лейкоцитов ≤15 (1 и 2 группы) проводилось обследование согласно БДА (Рисунок 1).

При повторном исследовании секрета простаты после уточняющей процедуры у 33,3% пациентов 1 группы и у 21% пациента 2 группы выявлены воспалительные изменения в секрете простаты, а в 66,7% и 79% случаев соответственно количество лейкоцитов не превышало 10 (Таблица 2).

Таким образом, суммарно, воспалительные изменения в секрете простаты в результате однократного исследования и уточняющей процедуры были выявлены у 52,4% пациентов.

Лейкоциты эякулята. Исследование спермограммы с целью выявления пиоспермии выполнено всем пациентам с нормальным секретом простаты, а также количеством лейкоцитов > 10, но ≤15 в поле зрения (Таблица 3).

Из 31 пациента с лейкоцитозом эякулята в 22 случаях (70,9%) пиоспермия сочеталась с повышенным количеством лейкоцитов в секрете простаты, а в 9 случаях (29,1%) была изолированной.

Микробиологическая топическая диагностика воспаления нижних мочевых путей. Исследование проводилось всем пациентам с воспалительными изменениями в секрете простаты: 92 пациентам (3 группа) с количеством лейкоцитов > 15 в поле зрения и 70 пациентам с количеством лейкоцитов > 10, полученных после уточняющей процедуры у пациентов 1 и 2 групп. Было получено 12 положительных результатов, удовлетворяющих критериям бактериальной инфекции ПЖ (Таблица 4).

Проведенным обследованием хроническая бактериальная инфекция ПЖ (II категория ХП) выявлена у 3,9%, небактериальная форма ХП (III категория) – 96,1% пациентов.

Такое соотношение бактериальных и небактериальных форм ХП соответствует данным, полученным другими исследователями [6-8]. Соответствие результатов позволяет сделать заключение о том, что, во-первых, национальные, климатические, экономические и социальные условия не влияют на распространенность основных форм хронического воспаления ПЖ и, во-вторых, об однотипности методологических подходов и стандартов в диагностике при обследовании пациентов.

В результате однократного исследования секрета простаты у 36% пациентов выявлены воспалительные изменения (более 10 лейкоцитов). Большей части этих пациентов (29,8% от общего числа обследованных) выполнено микробиологическое исследование эксприматов ПЖ с целью дифференциальной диагностики бактериальной (II категория) и воспалительной (IIIА категория) форм ХП. Пациенты с количеством лейкоцитов > 10, но ≤ 15, а также с нормальным содержанием лейкоцитов в секрете простаты (70,2%) были обследованы с применением БДА. Выделение группы пациентов с количеством лейкоцитов в секрете простаты в диапазоне от 10 до 15 обусловлено возможностью лейкоцитоза вследствие причин, не связанных с воспалением ПЖ (контаминация отделяемым из парауретральных желез, половой акт накануне исследования и т.п.).

Среди 217 пациентов, обследованных согласно БДА, у 30,4% выявлено повышенное количество лейкоцитов в секрете простаты после 4 массажей простаты, исключена воспалительная форма заболевания у 6,9%.

Исследование эякулята позволило подтвердить воспалительную форму заболевания у 31,4% пациентов с лейкоцитозом секрета простаты, а в 4,1% случаев пиоспермия была изолированной. Следует отметить, что у 30,4% пациентов выявлено нарушение дренажной функции ПЖ, так называемая «скрытая», «латентная» или обтурационная форма простатита.

Таким образом, применение БДА позволило уточнить форму ХП и, соответственно, изменить категорию у 41,4% обследованных с его помощью пациентов. А общее количество пациентов с хронической тазовой болью и диагностируемым воспалением в результате однократного исследования секрета простаты и применения БДА составило 55,3%.

Положительные результаты микробиологического исследования, удовлетворяющие критериям бактериальной инфекции ПЖ получены у 12 (3,9%) пациентов, что соответствует распространенности ХБП среди обследованных пациентов. В 58,4% случаев этиологическим фактором ХБП явилась Escherichia coli. Такая частота выявления кишечной палочки у пациентов с ХП соответствует литературным данным [9,10].

У 2 (16,7%) пациентов из мочи выделен Enterococcus fecalis. Особенностью клинической ситуации в обоих случаях явилось то, что одинаково высокий титр микроорганизмов (10⁸ КОЕ в 1 мл) был выявлен в обеих порциях мочи (тест Nickel). Для верификации диагноза потребовалось назначение антибактериального препарата в течение 3-х суток для санации мочевых путей с последующим повторным микробиологическим исследованием, подтвердившим диагноз ХБП. Подобная ситуация соответствует общепринятому мнению, что Enterococus faecalis может вызывать ХБП, который связан, как правило, с рецидивирующей энтерококковой бактериурией.

У 1 (8,3%) пациента был выделен Staphylococcus saprophiticus и еще у 1 (8,3%) - Streptococcus group B. Выявление этих бактерий в титре 10⁵ и 10⁶, соответственно, в постмассажной моче при стерильной порции предмассажной мочи, в сочетании с лейкоцитозом секрета простаты, явилось веским аргументом для признания значения этих микроорганизмов этиологическим фактором заболевания. В то же время роль грам-положительных бактерий, особенно кокков, остается спорной. Считается, что они являются обычными комменсалами передней уретры и редко вызывают бактериальный простатит [11]. Однако спорадическая этиологическая роль Staphylococcus saprophyticus, гемолитических стрептококков, Staphylococcus aureus и коагулазо-негативных стафилококков показана некоторыми исследователями [12,13].

Отрицательные результаты микробиологической топической диагностики воспаления нижних мочевых путей у 100% обследованных с помощью БДА пациентов позволяют предположить, что основной точкой приложения БДА являются пациенты с воспалительным и невоспалительным синдромом хронической тазовой боли - III категория хронического простатита по классификации NIH (1995).

1. В результате проведенного обследования была выявлена следующая частота симптоматических форм ХП:

· хронический бактериальный простатит (II категория) – 3,9%;

· синдром хронической тазовой боли (III категория) – 96,1%.

· соотношение воспалительного и невоспалительного СХТБ, в результате проведенного всего комплекса обследования, составило 1 : 1.

2. Использование БДА позволило провести более точную дифференциальную диагностику между воспалительным и невоспалительным СХТБ. Повторная микроскопия секрета простаты, а также исследование эякулята с целью выявления пиоспермии у пациентов с отрицательным результатом однократно исследованного секрета простаты привело к изменению категории ХП в 41,4% случаев:

· воспалительный СХТБ диагностирован у 34,5% пациентов;

· изменена категория ХП с воспалительной на невоспалительную (IIIА на IIIВ) у 6,9% пациентов;

3. Нарушение оттока секрета простаты выявлено у 30,4% пациентов с ХП. В 100% случаев нарушение дренажной функции ПЖ, в результате комплексного обследования, в том числе с применением БДА, диагностировано у пациентов с III категорией ХП (воспалительный СХТБ).

Таким образом, выявление нарушения дренажной функции ПЖ позволяет подтвердить один из основных патогенетических механизмов, поддерживающих воспаление и в то же время позволяющих обосновать целесообразность применения лечебного массажа простаты в комплексной терапии пациентов с обструктивной формой заболевания. БДА позволяет эффективно диагностировать воспалительные формы, в том числе обтурационные, его применение должно способствовать выработке рациональной лечебной тактики и повышению результативности лечения пациентов с ХП.