Кузнецкий Ю.Я.¹, Курбатов Д.Г.¹, Демидко Ю.Л.²

¹ Клиническая больница №6 (главный врач – д.м.н. К.В. Котенко) ФМБА, Москва

² Урологическая клиника ММА, директор – член-корр. РАМН, проф. Ю.Г. Аляев, Москва

The article dedicated to the most actual problem of the contemporary urology – the diagnostic of the chronic prostatitis. Authors performed complex ultrasound diagnostic (transrectal B-regime, duplex color Doppler) at the 129 patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and 57 patients of control group. Quality parameters and amount parameters of blood circulation in the prostate and paraprostatic area were evaluated. The analysis of these data was done. Authors resumed that complex ultrasound diagnosis in the patients with chronic pelvic pain syndrome couldn’t help neither exclude, nor verify this problem and it is not specific for differential diagnosis of the inflammatory or noninflammatory form of decease.

Ультразвуковое исследование является неотъемлемой частью диагностического алгоритма многих заболеваний и хронического простатита (ХП), в частности. В настоящее время применяются четыре способа ультразвукового исследования предстательной железы (ПЖ): трансабдоминальный, трансректальный, трансперинеальный, и трансуретральный [1]. Исходя из топографо-анатомического расположения ПЖ, наиболее целесообразным методом ультразвукового исследования является трансректальный [2]. Широко используемый в клинической практике В-режим – «сканирование по серой шкале», позволяет изучить форму ПЖ, ее пропорции, симметричность, размеры, контуры, структуру, а также состояние семенных пузырьков, мочевого пузыря, вен парапростатического венозного сплетения, окружающих тканей.

Варианты изменений структуры ПЖ, выявляемые у пациентов с ХП [1]:

• Повышение дифференцировки анатомо-функциональных зон;
• Диффузное повышение или снижение эхогенности;
• Диффузная неоднородность структуры;
• Чередование участков пониженной и повышенной эхогенности;
• Гиперэхогенные включения в структуре ПЖ (кальцинаты, петрификаты, конкременты);
• Наличие кистозных образований.

Однако изменения, выявляемые при УЗИ простаты в В-режиме у пациентов с ХП, не являются специфичными, зачастую отмечаются у мужчин без клинико-лабораторных признаков воспаления ПЖ. Структура неизмененной ПЖ лишь в половине случаев однородная. В трети наблюдений удается дифференцировать анатомо-функциональные зоны. Паренхима ПЖ в пределах центральной и периферической зон у части пациентов мелкозернистая. В периферических зонах при отсутствии каких-либо клинико-лабораторных данных за заболевание ПЖ обнаруживаются единичные мелкие (2-3 мм) гиперэхогенные включения – петрификаты (примерно в 20%) и мелкие кистозные полости (5%) [1].

Современная тенденция развития различных методов визуализации ориентирована на максимально возможную функциональную оценку результата исследования, даже для методов, изначально используемых только для изучения структуры исследуемого объекта, а также повышение их чувствительности и специфичности.

Одной из наиболее перспективных технологий в этом направлении является ультразвуковая ангиография, позволяющая получать изображение сосудов и, соответственно, оценивать кровоток в исследуемых органах и тканях. Это собирательное понятие включает несколько способов получения информации: цветного допплеровского картирования, энергетического допплера, методики второй гармоники, искусственного контрастирования с помощью внутривенно вводимых контрастных веществ, трехмерного изображения [3].

Современное представление о нормальной сосудистой анатомии ПЖ базируется на работе E. Neumaier (1995), определившей деление интрапростатических сосудов на 2 группы: уретральную и капсулярную. Достоверность данного деления подтверждена большим количеством секционных находок [4].

Однако визуализация простаты в В-режиме должна предварять исследование параметров кровотока в ПЖ, поскольку данные, получаемые на этом этапе, обязательны для интерпретации результатов исследования [5].

Изучение возможностей новых методик эхографии в диагностике и дифференциальной диагностике синдрома хронической тазовой боли (СХТБ) является актуальной задачей лучевой диагностики в урологии.

Цель исследования: изучение структуры и параметров кровотока в ПЖ у пациентов с воспалительным и невоспалительным СХТБ с помощью трансректального сканирования простаты в В-режиме и режиме B-flow.

Материалы и методы

 

В исследовании участвовало 129 пациентов с СХТБ (III категория по классификации NIH, 1995) в возрасте от 19 до 64 лет, средний возраст которых был 34,4±9,4 года. Контрольную группу составили 57 мужчин аналогичного возраста без клинических симптомов хронического тазового болевого синдрома.

Критерии включения: пациенты мужского пола старше 18 лет с СХТБ длительностью не менее 3 месяцев.

Диагноз СХТБ устанавливался на основании:

1. Наличия болевого синдрома в области малого таза, промежности и/или в области половых органов не менее 3 месяцев.
2. Наличия или отсутствия воспалительных изменений в секрете простаты, 3-й порции мочи или эякуляте.
3. Отрицательный результат 4-стаканной пробы Stamey-Meares или 2-стаканной пробы Nickel.

Критерии исключения: другие заболевания предстательной железы, травмы и операции на простате и органах малого таза, острые и хронические (в активной стадии) инфекции мочевыводящих путей, психические и неврологические заболевания в анамнезе, прием вазоактивных и других препаратов, влияющих на функцию мочеполовой и нервной системы.

Во время вводного периода выполнялось:

• общеклиническое обследование для оценки общего состояния, а также наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний;
• урологическое обследование для определения категории ХП согласно классификации NIH (1995);
• определение соответствия больного критериям включения-исключения.

При соответствии критериям включения-исключения пациенты с СХТБ в зависимости от количества лейкоцитов в секрете простаты были разделены на 2 группы:

• 1-я группа - пациенты с СХТБ категории IIIA (n=57);
• 2-я группа – пациенты с СХТБ категории IIIВ (n=72).

Для оценки структуры и кровотока в ПЖ использована трансректальная сонография в В-режиме в сочетании с исследованием интра- и парапростатических сосудов в режиме B-flow. Режим B-flow, являясь полностью уголнезависимой методикой, позволяет без допплеровских способов визуализации и регистрации кровотока получить одновременное изображение сосуда, его просвета, стенок с одновременной визуализацией естественного (нативного) кровотока [6]. При этом отсутствуют артефакты из-за полной независимости от направления кровотока в исследуемом сосуде [7].

Ультразвуковое обследование пациентов проводилось на многоцелевом ультразвуковом сканере «ACUSON 128 ХР/10» с конвексным датчиком частотой 7.0 МГц для поперечного сканирования.

Трансректальное исследование в режиме серой шкалы (В-режим) выполнялось по общепринятой методике в положении больного на левом боку. Сначала проводилось поперечное сканирование от основания до верхушки предстательной железы, затем продольное – вправо и влево от центральной линии органа. Оценивался контур, форма, размер, симметричность и эхоструктура простаты.

Цветное допплеровское картирование ПЖ выполнялось вслед за трансректальной ультрасонографией в режиме серой шкалы, а также в конце исследования, при выведении датчика из прямой кишки. Оптимальная визуализация сосудистых структур достигалась при максимальном усилении цветового сигнала, не превышающего уровня возникновения цветных артефактов. При цветном допплеровском картировании для визуализации артерий использовалась цветовая чувствительность до 0,05-0,06 м/с, а для лучшей визуализации вен - до 0,023 м/с. Наличие, степень выраженности и симметричность кровотока, диаметр, направление хода, характер ветвления артерий и вен при допплерографическом исследовании оценивали в следующих областях:

· в периуретральных сосудистых сплетениях (переходная зона простаты),

· в заднелатеральных сосудистых околопростатических сосудистых сплетениях (справа и слева),

· в геморроидальных сосудистых сплетениях.

Нормальные значения исследуемых параметров кровотока [8]:

1. Отсутствие значимых различий в сосудах различных зон ПЖ.
2. Средние максимальные скорости кровотока в артериях – от 0,087 до 0,131 м/с.
3. Средние значения индекса резистентности - от 0,543 до 0,6.

Результаты исследования

 

Полученные результаты ультразвукового исследования у пациентов основной и контрольной группы представлены двумя типами данных – числовыми и балльными, что обусловило необходимость различной их статистической обработки и представления. Количественные данные отражают средние значения показателя в группе, качественные – частоту встречаемости отклонения показателя в группе.

При допплерографии простаты оценивались как уголзависимые характеристики - максимальная систолическая скорость кровотока (МСС), минимальная диастолическая скорость кровотока (МДС) так и уголнезависимые - пульсационный индекс (ИП) и индекс резистентности (ИР) (Таблица 1).

Таблица 1.

Количественные показатели УЗИ с допплерографией ПЖ у пациентов основной и контрольной групп (М±δ)

Параметры	СХТБ IIIA	СХТБ IIIB	Контроль
Объем простаты	21,1±5,6	21,2±5,7	23,2±5,5
МСС УА (см/сек)	8,1±2,9	10,5±2,5	8,9±2,3
МСС ПОА (см/сек)	9,6±5,4	9,2±3,5	8,9±2,1
МСС ЛОА (см/сек)	9,7±4,1	9,9±3,2	10,5±2,7
МДС УА (см/сек)	3,4±1,7	4,7±1,4	2,9±1,0
МДС ПОА (см/сек)	2,5±2,4	3,5±1,3	2,7±0,8
МДС ЛОА (см/сек)	3,2±1,5	3,6±1,1	3,0±1,2
ИП УА (см/сек)	1,08±0,3	0,95±0,2	0,87±0,17
ИП ПОА (см/сек)	2,17±1,1 1,2	1,15±0,6	0,86±0,19
ИП ЛОА (см/сек)	1,43±0,7	1,19±0,5	0,94±0,33
ИР УА (см/сек)	0,59±0,08	0,56±0,08	0,68±0,07
ИР ПОА (см/сек)	0,75±0,1	0,6±0,1	0,7±0,08
ИР ЛОА (см/сек)	0,65±0,13	0,65±0,1	0,72±0,08

УА – уретральная артерия; ПОА – правая огибающая артерия; ЛОА – левая огибающая артерия.

¹ - различия достоверны (р < 0,05) между группами пациентов с СХТБ IIIA и IIIB;

² - различия достоверны (р < 0,05) между группой пациентов с СХТБ IIIA и контролем.

Несмотря на большой массив обработанных данных, статистически значимое различие средних значений между подгруппами основной группы (СХТБ IIIA и IIIB), а также между основной и контрольной группами выявлено только по одному показателю (пульсационный индекс правой огибающей артерии), который был выше у пациентов с СХТБ IIIA. Причиной данного феномена, на наш взгляд, явился большой разброс показателей в группах.

Многофакторный статистический анализ не выявил каких-либо групповых закономерностей при обработке числовых данных.

Более информативным оказалась изучение показателей, оцененных полуколичественным способом (в баллах) (Таблица 2).

Таблица 2.

Качественные показатели УЗИ с допплерографией ПЖ у пациентов основной и контрольной групп (М±95% доверительный интервал для долей)

Параметры	СХТБ IIIA	СХТБ IIIB	Контроль
Асимметрия ПЖ	0,14±0,3 2	0,16±0,4 3	0,03±0,2
Неоднородность паренхимы	0,3±0,5	0,3±0,4	0,2±0,4
Кальцинаты	0,3±0,5	0,2±0,4	0,2±0,4
Неоднородность кровотока	0,5±0,5 1,2	0,2±0,4	0,2±0,4
Обеднение кровотока	0,07±0,25	0,13±0,34 3	0,03±0,19
Ретроградный ток по ППС при пробе Вальсальвы	0,5±0,8 2	0,4±0,6 3	0,1±0,3

ППС – парапростатическое венозное сплетение.

¹ - различия достоверны (р < 0,05) между группами пациентов с СХТБ IIIA и IIIB;

² - различия достоверны (р < 0,05) между группой пациентов с СХТБ IIIA и контролем;

³ - различия достоверны (р < 0,05) между группой пациентов с СХТБ IIIB и контролем.

 

В обеих подгруппах основной группы значимо чаще, чем в контроле, выявлялась асимметрия простаты, а также ретроградный ток крови по Санториниеву сплетению при проведении пробы Вальсальвы.

Кровоток по парапростатическому венозному сплетению при пробе Вальсальвы оценивался в баллах от 0 до 2: 0 баллов – отсутствие ретроградного тока, 1 балл – кратковременный ретроградный ток, 2 балла – выраженный ретроградный ток (Таблица 3).

Таблица 3.

Частота выявления ретроградного тока по парапростатическому венозному сплетению при пробе Вальсальвы у пациентов основной и контрольной групп (в %)

Выраженность рефлюкса	СХТБ IIIA	СХТБ IIIB	Контроль
0 баллов	50,9	61,1	86
1 балл	31,6	30,6	14
2 балла	17,5	8,3	0

 

 

Между группой пациентов с СХТБ IIIA и группой с СХТБ IIIB и контролем также установлено различие по регистрации неоднородности кровотока в ПЖ, которая достоверно чаще регистрировалась среди пациентов с воспалительным СХТБ.

Обеднение кровотока в ПЖ чаще отмечалось в группах пациентов с СХТБ IIIA и IIIB, чем в контроле, однако, статистически значимое различие выявлено только между группой с СХТБ IIIB и контролем.

Таким образом, обе подгруппы основной группы (СХТБ IIIA и IIIB) различаются между собой и отличаются от контроля по данным УЗИ простаты с допплерографией.

Обсуждение полученных результатов

 

Анализ количественных характеристик кровотока простаты выявил малую их информативность для регистрации групповых закономерностей, и, соответственно, для дифференциальной диагностики воспалительного и невоспалительного СХТБ. Индексы, характеризующие кровоток в ПЖ (исследование в режиме энергетического допплера), в основной группе были выше, чем в контроле, однако большой разброс данных не позволил получить достоверных различий по исследуемым параметрам между группами. Индивидуальные же параметры кровотока (в большей степени уголнезависимые) позволяли у абсолютного большинства пациентов основной группы выявлять патологию кровообращения, характерную для различных стадий воспаления в ПЖ и, соответственно, использовать их как важный компонент комплексной оценки эффективности проводимого лечения.

Изучение описательно оцененных данных, полученных при сканировании в В-режиме, а также исследовании в режиме ЦДК, показало большую значимость для выявления различий между подгруппами основной группы, а также между основной группой и контролем качественных характеристик – асимметрии ПЖ, неоднородности паренхимы и кровотока, выявления ретроградного тока по венам парапростатического сплетения при пробе Вальсальвы.

Высокая частота регистрации ретроградного тока у пациентов с воспалительным и невоспалительным СХТБ, в сравнении с контрольной группой, подтверждает значение нарушения микроциркуляции в ПЖ, а также тазовой конгестии, в развитии хронического ХП [9].

Полученные данные могут свидетельствовать не только о причастности простаты к генезу боли (в том числе за счет индуцированной нарушением микроциркуляции воспалительной реакции), но и указывать на возможный этиологический фактор этого воспаления и связанного с ним болевого синдрома.

Сравнение результатов комплексного ультразвукового исследования ПЖ позволило выявить достоверные различия между основной и контрольной группами, отклонения от нормы чаще регистрировались в основной группе, преобладая среди пациентов с воспалительным СХТБ.

В группе с СХТБ IIIA помимо субъективно-объективных признаков воспаления - боли и лейкоцитоза секрета простаты, данные ультразвукового исследования укладываются в понимание активного воспалительного процесса в ПЖ, одним из клинических проявлений которого является хронический болевой синдром.

Таким образом, выраженность структурных изменений в простате, более высокие значения уголнезависимых показателей кровотока (пульсационного индекса, в частности) и активности воспалительного процесса у пациентов с СХТБ IIIA позволяют предположить сохраняющуюся актуальность ПЖ в генезе СХТБ.

В то же время, для пациентов с невоспалительным СХТБ выявлена иная закономерность. Изменения структуры ПЖ, отличающие эту группу от контроля, отсутствие лабораторных признаков активного воспаления дают основание для предположения о возможной первоначальной (триггерной) роли воспаления ПЖ в развитии болевого синдрома. Однако в дальнейшем у этой категории пациентов, несмотря на стихание воспалительного процесса, болевой синдром сохранялся уже за счет иных механизмов, в том числе - дисфункции центральной и периферической нервной системы.

 

Заключение

Комплексное ультразвуковое трансректальное сканирование простаты в В-режиме и режиме B-flow является информативным методом, обеспечивающим врача данными как о структуре ПЖ, так и ее функциональном состоянии. В то же время результаты ультразвукового исследования не позволяют ни исключить, ни подтвердить диагноз СХТБ, а также провести дифференциальную диагностику между СХТБ IIIA и IIIB.

Ретроградный ток крови по парапростатическому венозному сплетению - нередко выявляемая патология у пациентов с СХТБ, это обосновывает необходимость включения данного исследования в обязательный алгоритм обследования пациентов с СХТБ.

Уголнезависимые характеристики кровотока более информативны для оценки индивидуальных параметров состояния ПЖ, позволяют обосновать применение вазоактивных препаратов, а также проводить мониторинг эффективности в процессе лечения пациентов с СХТБ.