Рациональная коррекция психоэмоционального статуса и качества жизни в комплексной терапии хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли (для специалистов)

Рисунок 1. Патогенез синдрома хронической тазовой боли.

Воздействием трициклических антидепрессантов на депрессию и другие психические расстройства, в том числе вызванные болевым синдромом (альгогенный психосиндром), а также обезболивающим эффектом можно объяснить лучшие результаты лечения пациентов 2-й группы. Антихолинергический эффект антидепрессантов может оказаться полезным в улучшении мочеиспускания у части пациентов с необструктивным типом нарушений за счет снижения сократительной способности детрузора.

Положительное влияние трициклических антидепрессантов определяется:

· выраженным антидепрессивным эффектом,

· антиноцицептивным эффектом, связанным с влиянием на нисходящий механизм торможения болевых импульсов, подавлением обратного захвата норадреналина и серотонина.

Это объясняет лучшие результаты лечения у пациентов 2-й группы.

Точкой приложения действия транквилизаторов являются 2 основных, взаимно отягощающих друг друга фактора, роль которых в патогенезе хронической тазовой боли признается большинством исследователей – тревожные расстройства и повышенный тонус мышечных структур, влияющих на процесс мочеиспускания. Сочетанный эффект воздействия на психический и соматический компоненты проявлений заболевания позволило добиться большего улучшения показателей у пациентов 2-й группы.

Терапия, проводимая пациентам 2-й группы, не только привела к снижению интенсивности боли, но также за счет коррекции психоэмоциональных расстройств разомкнула порочный круг, в котором депрессия и тревога определяли чувствительность к болевому раздражителю и приводили к хронизации боли через дисфункцию соматической и вегетативной НС.

Учитывая то значение, которое уделялось КЖ обследуемых пациентов обеих групп, этот показатель был проанализирован отдельно (Табл. 2).

Таблица 2.

Динамика оценки КЖ (по шкале NIH-CPSI) в результате лечения

в обеих группах (в %)

Оценка КЖ	1-я группа		2-я группа
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Положительная · С наслаждением · С радостью · Удовлетворительно	0 0 19,4	3,7* 9,4* 30,6*	0 0 21,2	10,7* ** 20,4* ** 36,1* **
Сомнительная	15,8	26,4	20,3	16,2* **
Отрицательная · Неудовлетворительно · Удрученно · Ужасно	33,8 24,2 6,8	20,3* 7,6* 2,0*	26,0 27,9 4,6	14,1* ** 1,8* ** 0,7* **

* - достоверное отличие (р<0,05) значений показателя в группе до и после лечения; ** - достоверное отличие(р<0,05) между значениями показателя в обеих группах после проведенного лечения.

 

Низкий уровень КЖ у большинства пациентов обеих групп позволяет предположить значительное влияние на ее формирование как хронического болевого синдрома, так и психоэмоционального статуса, во многом определяемого особенностью эмоционального реагирования, представлениями и знаниями больного о заболевании, его причинах и последствиях [3].

КЖ - показатель интегральной самооценки физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного. Вопрос о КЖ, включенный в анкету NIH-CPSI, позволяет определить его уровень в зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания. Однако такое упрощенное определение многогранного показателя позволяет быстро оценить степень влияния болевого синдрома на различные стороны жизнедеятельности, но не дает информации о различных сторонах физического и эмоционального состояния пациентов. Поэтому целесообразно использование анкет по определению КЖ, позволяющих провести многофункциональный анализ этого интегрального показателя, чтобы на основе полученных данных разработать рациональную лечебную концепцию.

Оценка уровня тревожности и депрессии не выявила достоверных различий в их исходном уровне между пациентами обеих групп (Табл. 3).

Таблица 3.

Динамика реактивной тревожности (РТ), личностной тревожности (ЛТ) и депрессии в результате лечения в обеих группах (в баллах)

Показатели	1-я группа		2-я группа
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Реактивная тревожность	29,9±6,1	25,7±5,6*	30,5±6,3	18,2±7,5* **
Личностная тревожность	42,2±6,9	39,4±6,7	41,5±6,5	33,2* **
Депрессия	8,6±2,1	7,8±2,9	9,1±1,8	4,1±2,0* **

* - достоверное отличие (р<0,05) значений показателя в группе до и после лечения; ** - достоверное отличие(р<0,05) между значениями показателя в обеих группах после проведенного лечения.

 

Проведенное лечение оказало неоднозначное влияние на исследуемые показатели. В 1-й группе отмечено снижение уровня реактивной тревожности, в то же время не выявлено достоверных различий по уровню депрессии и личностной тревожности. Детальный анализ позволил выявить следующие закономерности:

· У большей части пациентов (56%) с эффективно проведенным лечением, т.е. уменьшение выраженности клинических проявлений более чем на 50%, отмечено существенное снижение выраженности психоэмоциональных расстройств, аналогичное показателям во 2-й группе;

· У части пациентов (18%) с эффективно проведенным лечением, но высоким исходным уровнем тревожности и/или депрессии, несмотря на значительное уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания, психоэмоциональные расстройства сохранялись на прежнем уровне или даже усиливались. Подобный феномен, на наш взгляд, связан с разочарованием результатами лечения в связи с неполной редукцией болевого синдрома у лиц с высоким уровнем психических нарушений, а также отсутствием необходимой коррекции психоэмоциональных расстройств;

· У пациентов с низкой эффективностью лечения (26%) психоэмоциональные расстройства сохранялись на прежнем уровне или усилились.

В результате лечения во 2-й группе произошло статистически достоверное улучшение (более выраженное, чем у пациентов 1-й группы) всех исследуемых параметров. У 14% пациентов лечение оказалось малоэффективным (уменьшение выраженности клинических проявлений менее чем на 25%), однако тестирование после проведенного лечения не выявило повышения уровня тревожности и депрессии.

Высокие показатели реактивной и личностной тревожности и депрессии у мужчин с СХТБ в обеих группах позволяют предположить роль личностных особенностей, отражающей предрасположенность к тревоге, а также стрессовому реагированию на широкий спектр жизненных ситуаций, в частности, на хронический болевой синдром.

Пациенты с повышенным уровнем тревожности и депрессии обладают меньшей стрессоустойчивостью и склонностью к хронизации боли, и, соответственно, большей вероятностью формирования порочного круга, в котором психоэмоциональные расстройства и хроническая боль поддерживают, и индуцирую друг друга.

Учитывая роль психоэмоциональных расстройств в патогенезе СХТБ, выявление и коррекция этих нарушений является необходимым условием в достижении эффекта от проводимой терапии, а также, что не менее важно, повышении КЖ пациентов.

Астения выявлена у 63,6% пациентов с СХТБ (среднее значение 50,8±12,4 балла). В 1-й группе частота выявления астении составила 61,4% (среднее значение 53,8±12,9 балла), во 2-й группе – 65,7% (среднее значение 49,7±13,6 балла) (Табл. 4). Анкета составлена таким образом, что позволяет провести дифференциальную диагностику различных подтипов астении – общей, физической и психической, пониженной активности, снижения мотивации, в то время как общее количество баллов используется для оценки степени тяжести астении. Структурный анализ выявил следующую частоту подвидов астении в обеих группах (по убывающей): общая, пониженная активность, снижение мотивации, физическая и психическая).

Таблица 4.

Распространенность отдельных форм астении до и после лечения

в обеих группах (в %)

Показатели	1-я группа		2-я группа
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Общая астения	47,9±5,8	32,7±5,6*	46,3±6,8	34,4±7,5*
Физическая астения	24,3±4,3	17,4±6,7*	25,4±4,6	18,2±5,8*
Пониженная активность	34,0±6,7	22,8±7,9*	34,3±6,3	23,1±7,0*
Снижение мотивации	28,4±4,8	18,3±8,8*	31,4±5,9	17,2±5,7*
Психическая астения	25,2±6,3	17,7±6,2*	24,7±5,1	15,9±6,4*

* - достоверное отличие (р<0,05) значений показателя в группе до и после лечения; ** - достоверное отличие(р<0,05) между значениями показателя в обеих группах после проведенного лечения.

 

В результате лечения уменьшение астенических проявлений произошло в равной степени в обеих группах, несмотря на то, что во 2-й группе в комплексной терапии использовались антиастенические препараты. Однако анализ данной ситуации должен проводиться в контексте многофакторной оценки эффективности лечения.

В 1-й группе результаты противовоспалительной терапии определяли степень антиастенического эффекта. Во 2-й группе дополнительным фактором являлись препараты, воздействующие на НС – антидепрессанты, транквилизаторы, антиастенические. Основными нежелательными эффектами являются заторможенность, слабость, сонливость. Они в значительной степени должны были бы усугублять имеющуюся астению или приводить к ее появлению. Однако терапия, проводимая пациентам 2-й группы, не только не усилила выраженность астении, а привела к ее уменьшению в равной с 1-й группой степени. В то же время психотропная терапия привела к более значимому снижению боли, тревоги и депрессии, повышению КЖ.

Таким образом, польза от психотропной терапии превышает риск развития нежелательных эффектов от ее проведения.

Следует отметить, что в формировании астении у пациентов с СХТБ значение имеет как длительный, упорный болевой синдром, так и первично (или вторично) измененный психоэмоциональный статус, где причинно-следственные взаимодействия взаимно отягощают друг друга, приводя к замыканию порочного круга.

Высокая частота астении, ее влияние на течение основного заболевания и КЖ, взаимосвязь с тревожными и депрессивными расстройствами позволяют заключить, что выявление и коррекцию астении необходимо включать в план диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с СХТБ. Лечение астениче­ского синдрома нужно рассматривать как необходи­мую профилактическую меру, как неотъемлемую часть активной комплексной терапии заболевания, как важное направление восстановительного лечения.

Для анализа комплексного показателя КЖ, исследуемого с помощью анкеты качества жизни SF-36, нами выполнено анкетирование здоровых добровольцев (34 человека) того же возраста, что и пациенты обеих групп (Табл. 5).

Тестирование пациентов с СХТБ обеих групп до лечения показало достоверно более низкий, в сравнении с контролем, уровень самооценки психического компонента здоровья и всех его 4 составляющих: энергичности, социальной активности, ограничения в повседневной активности, вызванной эмоциональными проблемами, психического здоровья в целом. Сравнение показателя физического компонента здоровья не выявило достоверных изменений между пациентами 2-х групп и добровольцами. В то же время, 2 из 4 составляющих физического здоровья были значительно ниже (р<0,05) в сравнении с контрольной группой: влияние боли на ежедневную активность и оценка общего состояния здоровья.

Таблица 5.

Показатели КЖ в контрольной, 1-й и 2-й группах, а также их динамика в результате лечения в обеих группах (в баллах)

Показатели	Контроль	1-я группа		2-я группа
		До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
ФФ	95,5±6,8	92,7±5,8	94,4±6,7	94,9±5,6	94,5±5,8
РФ	90±4,9	84,5±4,3	81,8±4,6	81,4±4,6	94,4±5,1* **
ФБ	97,1±7,4	69,8±6,7	82,8±7,3*	67,2±6,9	88,6±6,3*
ЗЦ	81,9±5,3	57,9±4,8	57,0±5,1	55,9±4,8	68,7±3,9* **
ЖЭ	72,3±7,9	56,1±7,3	62,2±8,2	54,2±6,7	61,8±7,2*
СФ	88,3±7,6	78,8±8,1	87,5±8,4*	76,7±5,3	93,1±5,1*
РЭ	75±6,9	60,2±6,5	62,9±6,3	64,3±6,1	93,9±7,4* **
ПЗ	74,4±7,5	61,5±7,1	64,4±7,9	57,6±7,4	69,8±6,7*
Физический компонент	55,6±6,2	55,7±5,7	57,7±6,4	54,9±5,4	54,8±5,9
Психический компонент	46,8±5,3	40,4±4,9	43,3±5,5	40,1±5,6	50,1±6,5*

- достоверное отличие (р<0,05) значений показателя в группе до и после лечения; ** - достоверное отличие(р<0,05) между значениями показателя в обеих группах после проведенного лечения.

ФФ - состояние физического здоровья, РФ - ограничение повседневной деятельности из-за проблем физического здоровья, ФБ - влияние боли на ежедневную активность, ЗЦ - общее восприятие здоровья, ЖЭ – энергичность/слабость, СФ - ограничение в социальной активности, РЭ - ограничение в повседневной активности из-за эмоциональных проблем, ПЗ - психическое здоровье.

 

Анкетирование после проведенного лечения пациентов 1-й группы выявило достоверное улучшение по двум параметрам – ограничение ежедневной активности из-за боли, а также социальной активности. Показатели физического здоровья – физическое функционирование и ограничение повседневной деятельности из-за проблем физического здоровья не претерпели значительных изменений. Однако исходный их уровень был достаточно высоким и не отличался от значений в контрольной группе. В то же время не претерпела особых изменений оценка общего состояния здоровья, что на наш взгляд, связано с несколькими причинами: во-первых, неполная редукция болевого синдрома, несмотря на проведенное лечение, во-вторых, сохраняющиеся тревожные и депрессивные расстройства, а также астения у значительной части пациентов.

Психический компонент здоровья остался на низком уровне, как и большинство его составляющих (кроме социальной активности). Основная причина - отсутствие коррекции психоэмоциональных расстройств, сохранение патогенетических механизмов, поддерживающих СХТБ.

Анкетирование во 2-й группе после лечения показало улучшение 3 из 4 параметров физического компонента здоровья, при сохранении его общей оценки на прежнем уровне, соответствующем здоровому контролю. Все параметры физического здоровья пациентов с СХТБ восстановились до нормальных значений.

Также во 2-й группе отмечено статистически значимое изменение психического компонента здоровья и всех 4 его составляющих.

Сравнение результатов лечения между группами показало, что абсолютное большинство параметров (7 из 8) стало выше во 2-й группе, однако достоверные различия выявлены только по 3 показателям: ограничение повседневной деятельности из-за эмоциональных проблем и проблем физического здоровья, а также общее состояние здоровья.

Учитывая изначальную однородность групп по возрасту, выраженности клинических проявлений заболевания, уровню психоэмоциональных расстройств и КЖ, можно заключить, что включение в комплексную терапию пациентов с СХТБ (по показаниям) антидепрессантов, транквилизаторов, антиастенических препаратов оказалось более эффективным в лечении хронического болевого синдрома, а также привело к значительному улучшению КЖ за счет коррекции астении и психоэмоциональных нарушений.

Многофакторная оценка КЖ (по анкете SF-36) в обеих группах показала выраженное отрицательное влияние хронического болевого синдрома практически на все стороны жизнедеятельности пациентов с СХТБ. Хроническая боль ограничивала повседневную деятельность, оказывала влияние на ежедневную физическую активность, а также общую оценку собственного здоровья.

Анализ анкет КЖ в обеих группах позволил заключить, что определяющим является психоэмоциональное состояние пациентов. Низкий уровень жизненной энергии, апатия, потеря интереса к жизни и, как следствие, ограничение уровня общения и социальных контактов, ежедневной активности из-за эмоциональных проблем являются проявлениями нарушения психического здоровья. Ухудшение некоторых составляющих физического компонента здоровья является лишь следствием глубоких изменений в психоэмоциональной сфере, вызванной хроническим болевым синдромом.

Низкое КЖ пациентов с СХТБ является индикатором проблем в психологической и эмоциональной сфере, должно служить основанием к комплексному обследованию, в том числе выявлению психоэмоциональных нарушений и их рациональной коррекции.

Заключение

СХТБ – основная форма ХП среди молодых мужчин наиболее социально и репродуктивно активного возраста, характеризующаяся высоким уровнем вовлеченности психоэмоциональных факторов. Хроническая боль является результатом действия общих и местных факторов, важную роль в развитии и поддержании которой играют нарушения в психоэмоциональной сфере на фоне индивидуальных особенностей реагирования на внешние раздражители. Взаимно усугубляя друг друга, они замыкают порочный круг, приводя к формированию низкого уровня КЖ.

Неудовлетворительные результаты традиционной терапии обосновывают необходимость разработки новых подходов в лечении СХТБ на основе междисциплинарного принципа, а также с учетом психоэмоционального статуса пациентов и многофакторного анализа КЖ.

Патогенетически обоснованное применение психотропной терапии в комплексном лечении пациентов с СХТБ позволяет добиться значительного улучшения КЖ за счет эффективной коррекции болевого синдрома, тревожных, депрессивных расстройств и астении.